Регистрационный №________________
«_____»____________________20_____г.

И.о. заведующего МБДОУ№ 127 «Кораблик»
Ахметовой Анне Рахимьяновне
____________________________________________________
____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя)

Паспортные данные: Серия___________№_____________
Выдан ______________________________________________
____________________________________________________
Дата выдачи _________________________________________

проживающей (его) по адресу: _________________
____________________________________________
контактные телефоны: ________________________
эл. почта:____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребёнка ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее- при наличии) ребёнка, дата рождения)

реквизиты свидетельства о рождении___________________________________________________

________________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдано)

адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:

________________________________________________________________________________
(индекс, область, город, улица, номер дома, номер квартиры)

в МБДОУ- детский сад №127 «Кораблик», расположенный по адресу: 620010, г. Екатеринбург, ул.
Исетская, 14а на обучение по основной общеобразовательной программе - образовательной программе
дошкольного образования. В группу общеразвивающей направленности для детей в возрасте
от _______ до _______ лет с режимом пребывания полного дня (10,5 часов)
с « _____ »_______________________20_____ года.
(число, месяц, год)

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе

.
(да/ нет)

Потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенкаинвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида
.
(да/ нет)

Сведения о семье ребенка:
Мать (законный представитель) ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее- при наличии) полностью)

адрес места жительства __________________________________________________________________,
место работы ___________________________________________________________________________,
телефон _______________________________________________________________________________.
Отец (законный представитель) ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее- при наличии) полностью)

адрес места жительства __________________________________________________________________,
место работы ___________________________________________________________________________,
телефон ________________________________________________________________________.
Даю согласие на получение образования моим несовершеннолетним ребенком на родном языке из
числа языков народов Российской Федерации - на ____________________________ языке, а также даю
согласие на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
_________________________________ языка как родного языка.
К заявлению прилагаются:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

________________/____________________
(подпись)

(расшифровка)

«____»________________20____г.

В случае изменения указанной выше информации обязуюсь проинформировать МБДОУ о
данном факте.
Доверяю забирать ребёнка из детского сада следующим людям (указать Ф.И.О. (последнее- при
наличии) – степень родства, контактный телефон) _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ознакомление родителей (законных представителей) ребёнка, в том числе через официальный сайт с:
уставом МБДОУ - детского сада №127 «Кораблик», лицензией на осуществление образовательной
деятельности, с образовательными программами и другими документами , регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, с
Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 18.03.2015 г. № 689 « О закреплении
территории муниципального образования «город Екатеринбург» за муниципальными дошкольными
образовательными организациями» (с изменениями).

________________/____________________
(подпись)

(расшифровка)

«____»________________20____г.
С Постановлением Правительства Свердловской области от 18.12.2013 года №1548-ПП «О порядке
предоставления компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и
уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность» с изменениями и дополнениями №591-ПП от
18.09.2019 г., ознакомлен (а):

________________/____________________
(подпись)

(расшифровка)

«_____»________________20_____г.

Настоящим даю свое согласие МБДОУ- детский сад №127 «Кораблик», зарегистрированный по
адресу: 620010, г. Екатеринбург, ул. Исетская, 14а, на обработку моих персональных данных и
персональных данных моего ребенка

________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее- при наличии) , дата рождения ребенка)

в целях обеспечения соблюдения требований Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О
персональных данных».
С Федеральным законом от 27.07.2006 г.№ 152-ФЗ «О персональных данных» ознакомлен(-а)

________________/____________________
(подпись)

(расшифровка)

«_____»___________________20______г.

Заявление принял: ____________/ _______________________ /___________________________ /
(подпись)

(ФИО)

(должность)

«_____» ___________________ 20____ г