Приложение № 4
Заведующему МБДОУ № 127 «Кораблик»
Евдокимовой Анне Владимировне
_______________________________________
_______________________________________
(ФИО. родителя/законного представителя)

адрес проживания _______________________
_______________________________________
телефон ________________________________

Согласие/несогласие
на обучение ребенка с ограниченными возможностями здоровья
по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования
Я, ________________________________________________________________________________
(ФИО родителя / иного законного представителя ребенка)

являющийся (-аяся) _________________________________________________________________
(матерью/отцом/ законным представителем)

на

основании

Рекомендаций_____________________________________________________
(наименование психолого-медико-педагогической комиссии)

от «____» _______________ 20_______г. № _______ заявляю о согласии/не согласии (нужное
подчеркнуть) на обучение
__________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка полностью, дата рождения)

в Муниципальном бюджетном дошкольном образовательном учреждении детский сад № 127
«Кораблик» по адаптированной образовательной программе дошкольного образования детей с
«____» _______________ 20____г.

«____» _______________ 20____г.

____________/____________________
(подпись)

(расшифровка)